Microbiom și tulburări psihice: date și reflecții

Legătura între microbiom și tulburări psihice este intens dezbătută în mediile științifice (și nu numai) fiind publicate rezultatele multor studii (parcă prea multe dintr-o dată!?) în ultima perioadă.

microbe
Free photo 7031943 © Dmitry Sunagatov – Dreamstime.com

Săptămânile trecute  un coleg  mi-a sharuit (corect ar fi a distribuit, nu?) un articol din NY Times cu un titlu incitant: Microbii din intestinul tău vorbesc cu creierul tău: cercetătorii vor să știe ce vorbesc.   Recunosc că doar am citit (pe diagonală), am bifat la capitolul interesant/provocator și am uitat.

Dar zilele trecute, la cabinet, o pacientă m-a adus cu picioarele pe pământ: dismicrobism -tulburări psihice este un subiect de mare actualitate în mediile de comunicare virtuale nu numai printre specialiști cât și în populația generală. În mod clar, pe acest subiect pacienta era mult mai bine documentată decât mine având chiar un abstract din Medscape care să îi întărească spusele.

Doamna fusese trimisă la psihiatrie de doi medici specialiști la care ajunsese cu anumite probleme somatice. Aceștia, deși au pus un diagnostic (diferite!) și au recomandat tratamente de specialitate (diferite!), au îndreptat-o și către un consult psihiatric pornind tocmai de la această legătura între microbiom și depresie (amândoi!). Strict psihiatric pacienta avea o formă ușoară de depresie cu atacuri de panică. Pentru că citisem acel articol de ziar (chiar dacă era NY Times până la urmă tot ziar se cheamă) am reușit să fac față discuției dar mi-am promis să citesc, să mă informez și să nu mai apar nepregătită în fața pacienților (a câta oară doar eu știu).

Așa că m-am pus pe treabă având în minte și dificultatea multor pacienți în acceptarea diagnosticului psihiatric (indiferent care ar fi acesta). Este vorba cred și de stigma diagnosticelor psihiatrice dar și de imposibilitatea psihiatrilor de ″a dovedi” cu analize sau alte investigații existența unei tulburări psihice. Așa că pacienții încep să caute singuri explicații. Uneori le „găsesc” în mica copilărie (deși la vârsta primului consult au trecut de 50 de ani) alteori în problemele de viață sau în comorbiditățile fizice, etc. De aceea prinde teren cu rapiditate ideea că problemele psihice sunt provocate de un dismicrobism intestinal (care poate fi tratat, foarte simplu, cu probiotice recomandate cu mare disponibilitate la orice farmacie) .

Am început să caut și să citesc, cu  mare atenție de această dată, articolele publicate în reviste de specialitate, bloguri, site-uri, etc. Am descoperit, cu ceva surprindere, interesul în creștere pentru conexiunile microbiomului cu creierul, comportamentul, tulburările psihice, sănătatea mintala. Este, recunosc, o nouă abordare a tulburărilor psihice, importantă mai ales pentru că poate deschide calea unor noi opțiuni terapeutice (destinația este încă foarte departe și nu foarte precisă).

Pentru început ce este microbiomul?

Microbiota, numită și microbiom, reprezintă ansamblul microorganismelor comensale, simbiotice, sau patogene care populează un ecosistem sau habitat (de ex. solul, apele, laptele, plantele, animalele, omul). Definiția este din Wikipedia pentru ca în Dex  nu există.

Sau:

Microbiomul uman este totalitatea microorganismelor care ne colonizează și a materialului lor genetic. Cucos B, Ce legătură este între flora intestinală și sănătatea mintală? Depresia ar putea fi tratată cu probiotice

Din tot ceea ce am citit, studii (pe șoareci cele mai multe) sau meta-analize, redau doar ideile principale așa cum le-am înțeles eu:

În concluzie…..

Microbiomul intestinal este influențat de mai mulți factori interni și externi dintre care,  foarte importanți, sunt  dieta și administrarea antibioticelor. În acest ultim caz nu cred că soluția este administrarea concomitentă de probiotic la absolut orice antibiotic  – este aproape obsesivă  întrebarea /insistența farmaciștilor de a vinde probiotice la orice. Mai degrabă ar trebui să limităm cu adevărat consumul de antibiotice (la oameni și la animale) insistând cu educația medicală a profesioniștilor și a populației generale privind efectele adverse ale tratamentului antibiotic atât asupra individului cât și asupra speciei umane.

Cercetările microbiomului uman în general și cele privind legătura microbiomului cu tulburările psihice în special sunt în plin avânt pentru că răspund unor întrebări atât ale medicilor cât, poate mai ales, ale pacienților. Se simte nevoia de ceva nou, de o schimbare. Sunt foarte mulți pacienți care întreabă obsesiv dacă nu a mai apărut ceva nou care să le trateze suferința. Și, cel puțin eu, în loc să prezint ceva nou mă întorc la vechile terapii (regăsesc doxepinul, amitriptilina și, mai ales clomipramina, nitrazepamul, sulpiridul, clopixolul, etc)

Interesant este că putem folosi această legătură microbiom – sănătate psihică atât în prevenție (dieta mediteraneeană probabil) cât și în terapie (psihobioticele pentru formele ușoare de depresie de exemplu). Dar, există mereu un dar, fără dovezi validate științific, nu trebuie să încurajăm inițiativele de marketing pentru utilizarea probioticelor în psihiatrie, prevenție sau tratament. Pentru că atunci când medicina tradițională nu oferă soluții concrete oamenii în suferință preferă orice soluție decât nimic.

Fără îndoială că există legături puternice între microbiom și sănătatea mentală dar sensul, cauzalitatea sau intensitatea acestora sunt încă puțin cunoscute. Cele mai multe studii au fost pe animale (șoareci) și destul de puține pe oameni, speciile de probiotice sunt diverse și există tulpini ale aceleiași specii cu efecte diferite, metodologiile de studiu nu sunt foarte clare astfel încât pe mine, ca psihiatru, încă nu m-a convins această teorie.

La acest moment , profesioniști sau beneficiari,  trebuie să privim cu realism  și să acceptăm că cercetarea este încă în faza incipientă și este un drum lung până la lansarea unor terapii specifice eficiente conform standardelor actuale.

Katarzyna B. Hooks, biolog la Universitatea din Bordeaux subliniază că aceste studii  sunt încă în faza de pionierat:

Avem marginile unui puzzle și acum încercăm să ne imaginăm care este imaginea din puzzle.

Cei interesați de partea științifică pot citi mai mult aici.

Reclame

Realitatea virtuală în psihiatrie (II)

Asa cum am susținut în articolul precedent, realitatea virtuală poate fi utilizată în psihiatrie  în tulburări anxioase (fobia de înălțime) dar și în tulburări psihice majore așa cum sunt psihozele.

Un al doilea studiu prezentat este: Terapia AVATAR pentru halucinațiile auditive verbale la persoanele cu psihoze

ucl.ac.uk

Se consideră că aproximativ un sfert dintre persoanele cu psihoză aud voci (halucinații auditive) în ciuda tratamentului.

Terapia AVATAR – inventată de Julian Leff în 2008 – are o nouă abordare. Este o terapie scurtă pentru voci persistente (și supărătoare) care folosește creativ și în mod repetat reprezentările digitale ale experiențelor psihotice pentru a oferi o întâlnire terapeutică realistă dar controlată a pacientului cu vocile care să permită dialogul și schimbarea.

AVATAR este un acronim pentru Audio Visual Assisted Therapy Aid for Refractory auditory hallucinations.

De exemplu,  persoanele cu halucinații auditive persecutorii au un dialog cu o reprezentare digitală (avatar) a persecutorului și care are vocea terapeutului. Pe durata terapiei avatarul răspunde în așa fel încât, treptat,vocile devin mai puțin ostile și cedează puterea către pacient.

Terapia AVATAR aparține unui nou val de abordări relaționale, în care, experiențele celui care aude voci  sunt aduse în terapie într-un mod nou, permițând o interacțiune față în față cu o reprezentare digitală (avatar) al cărei discurs se potrivește strâns cu ritmul și tonul vocii persecutorii. Terapeutul (vorbind când ca terapeut, când ca avatar) facilitează dialogul în care persoana care aude voci capătă din ce în ce mai multă putere și control în relație cu vocile/vocea iar vocea inițial omnipotentă își  slăbește puterea asupra ascultătorului, devenind mai conciliatoare în timp.

Este un nou pas în utilizarea tehnologiei digitale specifice pentru a permite un trialog între terapeut, pacient și o simulare a halucinației auditive cu care se confruntă pacientul.

Bineînțeles că există limite și în ceea ce privește eficacitatea dar și legat de costuri. Chiar autorii studiului susțin că, la acest moment, nu putem fi siguri că rezultatele terapiei AVATAR sunt superioare altei terapii de relaționare echivalente care nu ar avea nici costurile suplimentare ale tehnologiei audio-vizuale necesare AVATAR.

O altă limită a studiului, recunoscută de autori, este că s-a desfășurat într-un singur centru și terapia a fost realizată cu terapeuți  specializați cu o substanțială experiență.

De asemenea se schimbă perspectiva clasică de a nu discuta prea mult cu pacientul despre voci pentru a nu-i valida halucinațiile.

Descrierea studiului

Acest studiu investighează efectul terapiei AVATAR asupra halucinațiilor verbale comparativ cu o terapie suportivă standard.

Autorii au plecat de la premisa validată clinic că de obicei vocile sunt dominante, omnipotente și pacientul își asumă un rol submisiv ceea ce îl face să se simtă inferior și lipsit de putere, atitudine care se reflectă și în rolurile sociale asumate.

Studiul s-a desfășurat într-o singură clinică din Londra (South London and Maudsley NHS Trust) fiind incluși 150 de pacienți diagnosticați cu o tulburare din spectrul schizofren (F20-F29) și care aveau halucinații auditive persistente de cel puțin 1 an, cu tratament specific. Au fost evaluați cu o scală specifică: PSYRATS–AH (Psychotic Symptoms Rating Scales Auditory Hallucinations) la 12 săptămâni (atât a durat terapia) și la 24 de săptămâni după ce s-a terminat terapia.

Au fost eligibili cei care auzeau voci supărătoare dar nu erau în faza acută. Toți au primit serviciile psihiatrice standard (inclusiv tratament antipsihotic) pe durata studiului.

Cum s-a desfășurat studiul?

În sesiunea introductivă s-a realizat o evaluare completă a vocii și a conținutului exprimat iar participanții au creat o reprezentare computerizată a entității despre care credeau că este sursa vocii lor principale – avatarul.

După finalizarea setării avatarului terapia a constat din șase sesiuni săptămânale de câte 50 de minute. În fiecare sesiune, 10-15 minute au implicat activitatea  pacientului față-în-față cu avatarul, în care terapeutul a facilitat un dialog direct între participant și avatar.

Concret, participanții stau într-o cameră față în față cu avatarul pe un monitor. Terapeutul se afla într-o altă cameră cu un panou de control care îi permite să vorbească cu vocea sa sau în calitate de avatar. O legătură video permite terapeutului să vadă și să audă răspunsurile participantului astfel încât poate ajusta intervențiile terapeutice modificând interacțiunea cu avatarul în funcție de dialogul care se desfășoară.

Fiecare sesiune se finalizează cu o discuție directă referitoare la orice schimbare în severitatea, atitudinea răuvoitoare sau în frecvența halucinațiilor și astfel este monitorizat progresul sesiunilor.

Toate sesiunile au fost înregistrate audio și au fost puse la dispoziție participanților cu instrucțiuni clare: de a asculta înregistrarea acasă mai ales atunci când vocile sunt mai supărătoare.

Terapeutul încurajează răspunsurile asertive – de exemplu pacientul să îi spună avatarului că nu mai este pregătit să accepte acest tip de amenințări și insulte și să îi conteste avatarului  orice concepție greșită. Într-o altă etapă terapeutul se focusează pe autostima participantului și pe recunoașterea abilităților participantului.

Au fost atent urmărite orice posibile reacții adverse care ar fi putut fi legate de terapie: agravări, risc de auto- sau heteroagresivitate sau chiar posibilitatea ca pacienții să vadă avatarul (halucinații vizuale și auditive) în afara sesiunilor terapeutice. Nu au fost raportate efecte adverse ca rezultat ar terapiei.

Rezultatele studiului au arătat că, la sfârșitul terapiei la 12 săptămâni, terapia AVATAR a fost mult mai eficientă pentru reducerea severității halucinațiilor auditive față de terapia suportivă.  La 24 de săptămâni, deși se mențin efectele favorabile pe halucinații nu mai există diferență semnificativă între grupuri.

Astfel, autorii consideră că terapia AVATAR ar trebui să devină o opțiune serioasă ca intervenție psihologică pentru halucinațiile auditive. Terapia cognitiv-comportamentală tradițională este de lungă durată  și cu eficacitate minimă/moderată în timp ce terapia AVATAR este mai scurtă și se focusează pe proces specific și este mai eficientă.

 

 

 

Realitatea virtuală în psihiatrie

Fiecare zi (de psihiatru) ce trece mă convinge mai mult că, în psihiatrie, terapia farmacologică, deși a atins obiective inimaginabile în ultimii 30 de ani, a ajuns într-o fază de platou. Explicațiile sunt multe și diverse dar poate cea mai importantă este permanenta luptă a ființei umane (pacient, familie, psihiatru) spre mai bine, mai repede și mai mult, idee cel mai bine sintetizată, cred, de motto-ul Olimpiadei  – Citius, Altius, Fortius (mai repede, mai înalt, mai puternic).

Se simte nevoia, cel puțin în cazul meu, de ceva nou în terapia psihiatrică. Să mă fac înțeleasă: sunt absolut  convinsă de eficacitatea terapiei farmacologice și de necesitatea ei dar în anumite cazuri poate fi augmentată cu alte intervenții tocmai pentru a-i crește eficacitatea și tolerabilitatea.

În ultimii ani se discută – în toate domeniile – de realitatea virtuală. Dacă este bine să ne lăsăm cuceriți de lumea virtuală este o întrebare cu răspuns dificil și cu implicații etice sensibile. Ființa umană este într-o permanentă schimbare de milioane de ani ceea ce i-a permis adaptarea și supraviețuirea. Realitatea virtuală este o nouă provocare pentru supraviețuirea speciei umane așa cum este acum, dacă asta ne dorim. Este omniprezentă (chiar cu rezistența unora dintre noi la schimbare), mai ales în viața tinerilor, așa că, de ce să nu o folosim în scop terapeutic? Poate fi un canal de comunicare mai eficient și mult mai bine acceptat pentru intervențiile psihiatrice.

În TheLancetPsychiatry au apărut în 2018 două articole care prezintă metode diferite de  utilizare a realității virtuale, un avatar mai precis, pentru fobia de înălțime și pentru halucinațiile vizuale.

Realitatea virtuală și fobia

În numărul din iunie 2018 este prezentat un studiu  care arată cum terapia psihologică furnizată de un profesor avatar (realitate virtuală – RV) s-a dovedit a fi un succes semnificativ în terapia persoanelor cu fobie de înălțimi.

Avem nevoie de un număr mai mare de terapeuți antrenați pentru că foarte multe persoane care ar putea beneficia de terapiile psihologice nu le primesc. Terapiile RV care  nu au nevoie de un terapeut pot asigura creșterea accesibilității la aceste intervenții psihologice atât de necesare – spune Daniel Freeman, Warneford Hospital și University of Oxford, Marea Britanie.

Tratamentele noastre RV includ un terapeut virtual: un avatar prietenos, generat de computer, cu vocea unei persoane reale care ghidează cu atenție pacienții pe drumul terapeutic al vindecării, ajutându-i să stăpânească tehnici practice cu care să își depășească problemele. Tratamentul este personalizat, utilizatorii pot interacționa cu terapeutul virtual – continuă  Freeman

Podul avatar – OxfordVR

Beneficiu clar

Studiul a fost controlat, randomizat, cu 100 de participanți adulți care suferă de fobie de înălțime de foarte mult timp și care nu au primit nicio terapie psihologică. Au fost evaluați cu chestionare specifice și  randomizați pe terapie RV și pe asistența obișnuită, adică fără tratament specific.

Terapia RV constă din sesiuni de  aproximativ 30 de minute de 2-3 ori pe săptămână timp de 2 săptămâni. La prima întâlnire participanții discută cu terapeutul virtual despre frica lor de înălțime. Apoi intră în RV într-un complex cu 10 etaje și cu o largă deschidere unde pot desfășura activități care le provoacă anxietate/fobie dar fiind în siguranță. Este asemănător tehnicilor de imagerie dirijată utilizate de mulți psihoterapeuți. Terapeutul virtual îi încurajează să încerce să experimenteze înălțimi reale între sesiuni.

Beneficul tratamentului RV este peste cel clasic. Beneficiul s-a menținut pentru 4 săptămâni de urmărire. Nu au fost raportate efecte adverse.

În medie, frica de înălțime s-a redus la doua treimi dintre participanți iar trei sferturi au arătat cel puțin o înjumătățire a fricii. Ulterior, oamenii chiar au descoperit că pot ajunge în locuri unde nici nu și-ar fi imaginat ca ar fi posibil, cum ar fi urcarea pe un munte abrupt, mersul cu copiii lor pe podul de frânghie sau pur și simplu utilizarea unei scări rulante într-un centru comercial fără frică.

OxfordVR

Cercetătorii recunosc limitele studiului, cea mai importantă fiind aceea este că terapia RV nu a fost comparată cu terapiile psihologice standard pentru aceste fobii. De asemenea studiul s-a bazat pe un chestionar de evaluare a fricii și nu pe testarea într-un scenariu real.

Rezultatele sunt impresionante referitor la angajament și rezultate: 90% au terminat întreg tratamentul și diferențele semnificative între grupuri s-au menținut și în perioada de urmărire, concluzionează Mark Hayward, University of Sussex, Marea Britanie.

Acest studiu este primul care a utilizat tehnologia VR ca tratament fără un terapeut și aduce o dovadă despre terapiile psihologice din viitor. Rezultatele sunt importante nu numai pentru cei cu fobie de înălțimi și probabil și pentru alte fobii dar înseamnă un imbold pentru tratamentul psihologic pentru probleme și mai severe de sănătate mintală cum ar fi psihozele.

Depresie și celebrități

Din ce în ce mai multe persoane care intră în cabinetul de psihiatrie întreabă despre depresie, ce înseamnă şi care sunt consecinţele acestui diagnostic în viaţa de zi cu zi. Pentru a trece mai uşor de momentul iniţial al acceptării şi pentru a porni pe drumul terapeutic este mai uşor să aduci exemple de persoane reale care au trecut prin experienţe asemănătoare. Frecvent auzim asemenea tip de întrebări: Aţi mai avut cazuri ca mine? Oare mă mai vindec vreodată? Nu-i aşa că sunt un caz special?

Se gândesc iniţial la un sfârșit de drum. Să vezi că nu e așa si că sunt personalități care merg mai departe și chiar cu mult succes recunoscând public că au depresie şi că urmează tratament este un imbold extraordinar pentru acceptarea problemei şi a tratamentului.

Vorbesc despre….

Katy Perry

perry

Starul pop și-a împărtășit greutățile cu depresia într-un livestream de 96 de ore pe YouTube. Într-un interviu emoționant cu  Siri Sat Nam Singh, gazda emisiunii Terapistul, Perry spune că s-a deschis deoarece și-a dorit ca fanii ei să o vadă așa cum e în realitate: “dacă oamenii mă văd că sunt la fel ca ei atunci și ei pot visa la fel de sus”.

Dwayne Johnson

Dwayne_Johnson_2,_2013

 

Este unul dintre cei mai bine plătiți actori de la Hollywood dar “The Rock” a vorbit recent într-un jurnal britanic, Express, despre depresie. “Lupta și durerea sunt reale” spune Johnson care și-a salvat mama de la suicid când avea 15 ani. “Depresia nu discriminează niciodată” a postat mai târziu pe Twitter. “Mi-a luat ceva timp să realizez asta dar cheia este să nu îți fie frică să vorbești despre asta. În special noi, băieții, avem tendința de a ține totul în noi. Nu ești singur”.

Lady Gaga

140px-Lady_GaGa_at_2009_MTV_VMA's

 

Starul pop, cu hituri ca „Paparazzi” și “Poker Face”, spune că a avut de a face atât cu depresia cât și cu anxietatea toată viața ei. Gaga nu este rușinată să admită că ia tratament pentru depresie. Într-un interviu în Billboard susține că este  important ca oamenii să vorbească despre starea lor mentală: “ dacă noi ne împărtășim poveștile și suntem împreună, suntem mai puternici”

Michael Phelps

pleps

Înotătorul care a câștigat 28 de medalii olimpice a spus că “prima sa depresie” a fost în 2004 dar cel mai de jos punct a venit după Jocurile Olimpice din 2012, conform CNN. Phelps își amintește că stătea singur în dormitor și câteva zile dorindu-și să nu mai trăiască și știind că are nevoie de ajutor. După ce a căutat tratament şi a început să vorbească despre sentimentele sale “viaţa a devenit uşoară”. Acum înţelege că este în regulă să nu fii în regulă (“it’s OK to not be OK”)!

Jon Hamm

hamm

 

La fel ca personajul său, Don Draper din Mad Men, a avut niște bătălii grele de dus. A vorbit deschis despre lupta sa cu depresia și spune ca i-a fost greu mai ales după ce și-a pierdut tatăl când era la colegiu. Într-un interviu în InStyle, Hamm a vorbit despre beneficiile terapiei:“trăim într-o lume unde să admiți ceva negativ despre sine este văzut ca o slăbiciune când de fapt este un curaj. Nu este o rușine să spui că ai nevoie de ajutor.”

Kristen Bell

index

 

Actrița, vocea personajului Anna din Frozen, spune că a început cu depresia încă din colegiu. Într-un eseu pentru siteul Motto susține că: “Nu este nicio slăbiciune să te lupți cu o tulburare psihică”. A vorbit deseori public încercând să aducă puțină lumină asupra depresiei și să limiteze stigma din jurul depresiei.

Bruce Springsteen

spr

“The Boss” s-a luptat cu depresia din anii 60 și încă mult timp după aceea așa cum susţine într-un interviu pentru CBS Sunday Morning. “Este ceva care te devorează. Am ajuns până acolo încât nu doream să mă mai dau jos din pat.”  Depresia nu i-a afectat munca și cheia victoriei sale a fost soția lui, Patti Scialfa, care “l-a iubit și încurajat” permanent. “O să fii OK. Poate nu azi sau mâine dar va fi bine.” De asemenea i-au fost de mare ajutor în lupta cu depresia terapiile medicamentoase și psihoterapia.

Gwyneth Paltrow

gwyneth-paltrow-nc-mem-1801001_hpMain_16x9_1600Premiata actriţă a vorbit despre lupta sa de aproape 5 luni cu depresia post-partum de la  nașterea celui de-al doilea copil al său, Moses. “Mă simţeam ca un zombie” mărturisea în 2011. “Simțeam că nu am acces la inima mea, la emoțiile mele. Nu mă puteam conecta.”

J.K. Rowling

row

Femeia din spatele personajului Harry Potter a încântat cu romanele ei milioane de oameni dar admite că, de multe ori, se simte disperată când scrie poveștile ei magice. Dispozițiile ei întunecate chiar au inspirat-o pentru pentru o serie de personaje înfricoșătoare care furau suflete – Dementors. “Este foarte dificil să descrii depresia cuiva care nu avut niciodată depresie pentru că nu este doar tristețe” – mărturisea într-un interviu la Oprah Winfrey în 2010. “Este mai mult ca o absență rece a trăirilor – este un sentiment de gol interior”.

Buzz Aldrin

220px-Aldrin

Chiar dacă a ajuns pe Luna, Buzz Aldrin tot a suferit de depresie. De fapt, faima rapida a astronautului după aselenizarea din 1969 a condus la divorțul său și la problemele cu alcoolul și cu depresia. New York Times  precizează că depresia era o trăsătură de familie, atât mama cât și bunicul său având depresie complicată cu suicid, din păcate, la ambii. Așa ca Aldrin a luat tratament și a ajuns președintele Asociației Naționale de Sănătate Mintală (SUA).

Jim Carrey

jim

Omul din spatele unora dintre cele mai nebunești caractere de pe ecran, de la Grinch la Ace Ventura, spunea ca a avut câteva zile negre. Vorbește deschis despre tratamentul antidepresiv și este cunoscut că duce o viață curată, spirituală. “Rareori beau cafea și niciodată alcool sau droguri. Viața este prea frumoasă.”

Robin Williams

robSuicidul său în 2014 a șocat pe toată lumea dar laureatul Oscar avea un istoric de depresie și abuz de alcool și de medicamente. Fusese diagnosticat cu boala Parkinson și se pare ca avea o formă de demență. În 2006 și-a descris oscilațiile emoționale: “ Joc uneori într-un stil maniacal? Da. Sunt eu mereu maniacal? Nu. Îmi pare rău? Oh da. Mă doare tare? Oh, da

Personalități istorice

Chiar și Președintele SUA poate avea depresie! Al 16-lea președinte, Abraham Lincoln, avea o “melancolie” cum o numea el însuși. “Dacă ceea ce simt eu ar fi distribuit egal tuturor, nu ar fi o față fericită pe Pământ”  spunea el într-o scrisoare din 1841. “Nu pot spune dacă voi fii bine vreodată” – continua el. S-a bazat foarte mult pe ajutorul familiei, prietenilor și al unui doctor de încredere care îl vedea în cele mai grele perioade.

Alte figuri istorice care au susținut că se confruntă cu depresia au fost: Ernest Hemingway, Winston Churchill, Sigmund Freud.

 

Sursa:

http://www.webmd.comCelebrities With Depression

www.wikipedia.ro

 

 

Artrita și depresia

Artrita este una dintre cele mai întâlnite și mai invalidante afecțiuni întâlnite la populația adultă așa că sunt de reținut concluziile unui studiu recent (Arthritis Tied to Higher Risk for Anxiety, Depression – Medscape – Oct 05, 2018): dintre adulții cu artrită, o cincime (22%) au anxietate clinică și o zecime (12%) au depresie clinică. (1)

lonely-1510265_1920
http://www.pixabay.com

 

M-am oprit asupra acestui studiu pentru că rezultatele îmi confirmă observațiile empirice: din ce în ce mai mulți pacienți asociază o tulburare anxios-depresivă cu o afecțiune reumatologică tip artrită astfel încât un succes terapeutic al psihiatrului depinde de evoluția artritei: „cu depresia ar mai fi cum ar mai fi dar mă omoară articulațiile″ – mărturisesc pacienții.

Autorii studiului au arătat că simptomele anxios-depresive sunt mai frecvente la adulții tineri cu  durere cronica care nu pot lucra/nu au loc de muncă. Apar mai mult la femei decât la bărbați și prevalența simptomelor crește cu asocierea altor comorbidități somatice și cu fumatul. De asemenea, simptomele anxios-depresive sunt mai puțin întâlnite la cei cu un nivel mai înalt de educație și la cei care au o activitate fizică regulată.

Deși prevalența anxietății este mai mare decât a depresiei, pacienții cu anxietate primesc mai rar tratament față de cei cu depresie.

Tratamentul specific, farmacologic sau psihologic poate conduce la ameliorarea calității  vieții dar pacienți cu artrită și tulburări anxios-depresive ajung foarte greu la specialiștii din sănătate mentală. Studiul arată că, în SUA, doar 34% dintre cei cu anxietate și 43% dintre cei cu depresie ajung la specialist.

Cercetătorii menționează rezultatele unor studii anterioare care au arătat o asociere semnificativă între artrită și aderența slabă la tratamentul antidepresiv și, foarte important, 1 din 5 pacienți cu artrită și depresie majoră s-a gândit la suicid în ultimul an. Studiul menționat confirmă: atât depresia cât și anxietatea s-au asociat cu o evoluție nefavorabilă a pacienților cu artrită (nu răspund la tratament sau au o calitate a vieții mai proastă).

Atât problemele de sănătate mentală cât și artrita sunt recunoscute ca fiind unele dintre cele mai importante cauze de incapacitate de muncă la adulții cu vârste între 18 și 64 de ani iar prevalența mare a tulburărilor anxios-depresive la pacienții cu artrită  ar justifica activități susținute de conștientizare și screening pentru tulburările anxios-depresive urmate de un tratament adecvat al acestor afecțiuni.

Având în vedere că acest studiu a fost realizat în SUA  (93442 participanți) concluziile prezentate reprezintă deocamdată doar un obiectiv pe termen lung.

Dar se poate iniția o colaborare între psihiatru/psiholog și reumatolog/ortoped  – posibilă chiar și pentru serviciile medicale din România – astfel încât pacientul și problemele lui să fie, cu adevărat, în centrul atenției.

Surse:

Guglielmo D, Hootman JM, Boring MA, et al. Symptoms of Anxiety and Depression Among Adults with Arthritis — United States, 2015–2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:1081–1087

www.medcape.com

 

 

Deschiderea unui cabinet medical – concluzii

Acum, după doar o lună de funcționare, etapele descrise devin vagi și totul pare simplu, foarte simplu. Dar a fost complicat deși, recunosc din nou, am avut parte de oameni deosebiți care m-au sprijinit și m-au ajutat, în aproape toate instituțiile și, aproape, la toate nivelurile. Le mulțumesc tuturor pentru răbdarea și înțelegerea arătate!

Despre costurile deschiderii am discutat în episodul 3. La totalul de atunci (7000 de lei) adaug un laptop (2200 lei) și o imprimantă (1000 lei).

Cheltuielile curente:

salarii: medic, asistentă – minim necesar: 5000 de lei plus 1900 de lei (brut)

cheltuieli de întreținere (inclusiv chiria)=1500 de lei (de iarnă)

birotică = 500 (numai rețetele verzi au fost 200 de lei)

contabil = 100 de lei

abonament PSI/SSM = 100 de lei

telefon = 30 de lei (eu am doua numere, deci 60 de lei)

Amenajarea și mobilierul – fiecare alege după gust și buget.

Acestea sunt cheltuielile pentru ianuarie și voi vorbi și despre câștiguri din februarie (raportările se fac în primele zile iar plata de la CJAS va fi efectuată mai târziu în februarie).

De ce recomand antidepresive pentru depresia majoră

Este o întrebare care mă preocupă de ceva timp. După aproape 15 de ani de experiență ca psihiatru  am observat că practica de zi cu zi nu respectă ad literam manualele de specialitate. Am văzut multe reacții adverse, în principal metabolice, care în timp au pus chiar mai multe probleme decât depresia. Aici ar fi mai multe aspecte care merită discutate. Voi începe cu prezentarea unor articole apărute recent în prestigiosul jurnal The Lancet din aprilie 2018.

antidepresive

Episodul depresiv major trebuie tratat cu medicamente antidepresive. Este convingerea mea bazată pe întreaga experiență profesională, convingere întărită recent și de acest  articol  în  care Andrea Cipriani și colegii concluzionează că toate antidepresivele sunt mai eficace decât placebo în depresia majoră la adulți.

De ce este așa de important această studiu? Pentru că este o meta-analiză de amploare în mai multe privințe:

  • a comparat 21 de medicamente antidepresive și/sau placebo
  • a analizat 522 de studii randomizate,dublu-orb, paralele
  • a inclus 116 477 de participanți adulți cu depresie majoră
  •  a cuprins o perioadă de 37 de ani: 1979-2016

Cercetătorii au realizat o evaluare sistematică  a studiilor disponibile (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, etc) utilizând network meta-analysis, o metodă relativ nouă de efectuare a meta-analizei.

Au fost incluse în analiză toate antidepresivele de a doua generație aprobate în Europa, SUA sau Japonia: agomelatina, bupropiona, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina și unele (în număr de 7) indisponibile în România: citalopram, desvenlafaxina,  levomilnacipran, milnacipran,  reboxetina, , vilazodone, and vortioxetine. Au fost selectate și două triciclice incluse în WHO Model List of Essential Medicines: amitriptilina și clomipramina și alte două antidepresive, trazodona și nefazodone (la fel, indisponibilă în România), din cauza profilului unic de eficacitate și tolerabilitate.

 Obiectivele primare urmărite au fost:

  • eficacitatea: rata de răspuns măsurată prin numărul total de pacienți la care s-au redus cu peste 50% scorurile de depresie folosind scale standardizate de evaluare a depresiei
  • acceptabilitatea: întreruperea tratamentului măsurată prin proporția de pacienți care s-au retras, indiferent de motiv

Perioada de studiu urmărită a fost de 8 săptămâni (sau cât mai aproape).

Rezultatele:

Cel mai important: toate antidepresivele incluse în meta-analiză au fost mai eficace decât placebo la adulții cu tulburare depresivă majoră.

În termen de acceptabilitate doar agomelatonina și fluoxetina au avut mai puține abandonuri terapeutice decât placebo (au fost mai bine acceptate decât placebo).

Unele antidepresive cu ar fi: escitalopram, mirtazapina, paroxetina, agomelatina și sertralina au avut un răspuns relativ mai bun și o rată de abandon mai mică decât celelalte antidepresive.

Prin contrast, alte antidepresive (reboxetina, trazodona și fluvoxamina) au fost asociate cu o eficacitate și o acceptabilitate în general inferioare comparativ cu alte antidepresive.

Pornind de la ultimele două observații, cercetătorii au continuat analiza doar pentru studiile comparative (head to head) și au notat mai multe diferențe între antidepresive atât în ceea ce privește eficacitatea cât și acceptabilitatea:

 EFICACITATE:

  • agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina și vortioxetine au avut eficacitate mai mare decât alte antidepresive
  • fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina și trazodona au fost printre cele mai puțin eficace

ACCEPTABILITATE:

  • agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina și vortioxetine au fost mai bine acceptate
  • amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona și venlafaxina au avut rate mai mari de abandon

EFICACITATE ȘI ACCEPTABILITATE

În același număr din The Lancet este publicat un alt articol, comentariu (Parikh și colab, More data, more answers: picking the optimal antidepressant) care, plecând de la aceste rezultate, propune aplicații pentru practica zilnică.

Deși 7 antidepresive au avut o mai mare eficacitate decât celelalte, dacă se ia în calcul și acceptabilitatea, trei antidepresive apar ca preferate: agomelatina, escitalopram și vortioxetina în timp ce alte trei par a fi mai puțin preferate: fluvoxamina, reboxetina, and trazodona. Astfel autorii acestui articol propun ca antidepresive de primă alegere: agomelatina, escitalopram și vortioxetine iar fluvoxamina, reboxetina și trazodona se recomandă a fi evitate inițial.

Severitatea depresiei sau alte caracteristici individuale al pacienților pot pleda pentru a lua în considerare ca primă linie de tratament alte antidepresive considerate superioare ca eficacitate: amitriptilina și venlafaxina.

 

Toate aceste informații trebuie analizate și interpretate particular pentru fiecare pacient având în vedere caracteristicile individuale, alegerea dozei, dacă tratamentul este efectuat în spital sau ambulator, etc.

De asemenea trebuie să avem în vedere limitele metodologice: au fost analizate multe studii (522) și cu metodologii diferite, nu au fost analize cost-eficacitate, nu au fost luate în calcul alte informații privind răspunsul individual (vârstă, sex, durata bolii, formele atipice sau psihotice ale depresiei, comorbiditățile psihice sau somatice) sau combinațiile cu alte medicamente psihoactive sau cu intervenții terapeutice, efectele adverse apărute, nu a fost evaluată funcționarea globală, durata scurtă – 8 săptămâni -a evaluării, etc.

Demonstrarea gradului de superioritate a antidepresivelor față de placebo reasigură pacienții și profesioniștii din sănătate mintală de eficacitatea tratamentului antidepresiv în pofida ratei de răspuns înalte la placebo.

 

Articolele sunt accesibile on-line (aprilie 2018):

Cipriani, Andrea et al., Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis,The Lancet , Volume 391 , Issue 10128 , 1357 – 1366; https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext

Parikh, Sagar V et al., More data, more answers: picking the optimal antidepressant, The Lancet , Volume 391 , Issue 10128 , 1333 – 1334; https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30421-5/fulltext

Cabinet de psihiatrie: prima lună de activitate

Prima lună de activitate pentru  cabinetul Medicus Confidus a fost plină cu de toate: emoții ca la orice început, probleme cu cititorul de carduri în prima zi, SIUI -ul nu a recunoscut convenția  pentru concedii medicale, pacienții nu au găsit adresa, programările s-au încurcat, probleme cu încălzirea…..cum am spus „cu de toate”.

cani cabinet

Dar toată lumea a avut răbdare și ne-am intrat în ritm. De aceea doresc să mulțumesc frumos colaboratorilor pentru tot eforul depus dar și pacienților și familiilor acestora pentru înțelegerea de care au dat dovadă.

Cabinetul furnizează servicii de sănătate mintală diversificate:

– consultație  psihiatrică pentru adulți

-control psihiatric

-consiliere psihiatrica nespecifică și psihoterapie individuală

-psihoeducație pentru familia pacienților

Serviciile sunt realizate în contract cu CJAS conform contractului încheiat (14 consultații pe zi). Zilele acestea parcurgem etapele specifice raportării activității cabinetului către CJAS și sper să finalizăm cu succes, astfel încât, în februarie, să pot plăti salariile.

Chiar în prima lună echipa noastră s-a îmbogățit cu doua colaboratoare: Ana Toader și Ana Popa, amândouă psiholog clinician principal, astfel încăt s-a diversificat oferta de servicii specifice:

– evaluare psihologică specifică sau generală

– consiliere psihologică pentru pacienți și familiile acestora

–  psihoterapie individuală și de cuplu

Impresii după prima lună? Că se poate. Cu încredere, se poate!

CE TREBUIE SĂ ȘTII DESPRE ANTIDEPRESIVE

(material prelucrat: https://www.webmd.com/depression/ss/slideshow-antidepressants )

Să ai așteptări realiste

În general, antidepresivele merg bine, mai ales în asociere cu psihoterapia (combinația dovedită ca fiind cea mai eficientă pentru tratarea depresiei). Majoritatea pacienților cu antidepresive raportează ameliorarea unor simptome ca tristețea, lipsa interesului, lipsa de speranță. Dar efectul antidepresivelor nu se vede imediat. Este nevoie de 1- 3 săptămâni ca să începi sa te simți “mai bine” și, chiar de mai mult timp, până să simți pe deplin efectul antidepresiv. Deși rar, este posibil ca unele persoane sa nu își îmbunătățească semnificativ starea de spirit cu antidepresive, și atunci poți fi sfătuit(ă) de psihiatru să încerci alte tratamente/combinații.

20180107_124129_27777202689_o

Cum funcționează antidepresivele

Cele mai multe antidepresive funcționează prin echilibrarea balantei neurotransmițătorilor la nivelul creierului. La persoanele cu depresie acești neurotransmițători nu sunt corect utilizați de creier. Antidepresivele pot crește disponibilitatea neurotransmițătorilor pentru celulele creierului.

Antidepresivele pot fi prescrise de orice medic dar este de preferat sa fie inițiate de psihiatru.

Când este nevoie să schimbi?

Dacă simptomele tale nu se ameliorează după 4-6 săptămâni, spune medicului. Poate este necesara creșterea dozei sau schimbarea medicamentului.

Unele persoane nu răspund la primul antidepresiv pe care îl încearcă dar, cei mai mulți, răspund la un alt antidepresiv sau combinație. Nu uita, ai nevoie de până la 3 luni să simți beneficiul complet al antidepresivului.

De asemenea, antidepresivele pot deveni ineficiente la unele persoane care le iau de ceva timp. Vorbește cu doctorul!

Original vs. Generic

Așa cum spune FDA (Agenția de medicamente și alimente din SUA),  nu exista diferențe în puterea, siguranța sau calitatea medicamentelor originale vs. generice. Și în România este susținută aceasta idee ( http://www.apmgr.org/ro/faq )

Dar, unele studii sugerează ca pot fi variații în absorbția genericelor. Dacă treci de la original la un generic și ți se pare ca nu e la fel, spune medicului.

Succesul antidepresivelor

Un tratament de succes durează, de obicei, câteva luni până la un an. Nu abandona chiar dacă te simți bine. Dacă o faci, este foarte probabil ca depresia ta să revină.

Pentru a nu uita de tratament, medicul tău te poate sfătui la o rutina. De exemplu să îl iei dimineața la micul dejun.

Cum te descurci cu reacțiile adverse

Nu fii timid în a spune medicului despre reacțiile adverse. De obicei, exista modalități de a le gestiona.

De exemplu, poți evita greața dacă iei antidepresivele în timpul mesei. Dacă ai probleme sexuale, schimbarea antidepresivului poate ajuta. Dacă te simți obosit(ă) încearcă să iei antidepresivele, doza de seara, cu 1-2 ore înainte de culcare. Dacă îți creează insomnii, e bine sa le iei dimineața, nu seara.

Cele mai multe efecte adverse dispar de la sine, fără intervenții, în câteva săptămâni.

Interacțiunile medicamentoase

Antidepresivele folosite în prezent au mai puține reacții adverse și mai puține interacțiuni medicamentoase decât cele vechi. Totuși, orice antidepresiv poate interacționa cu altă medicație, chiar și cu medicamentele naturiste sau suplimentele alimentare. Interacțiunile medicamentoase pot conduce la reacții adverse severe sau la scăderea efectului antidepresiv.

Spune doctorului despre orice medicament sau supliment alimentar pe care intenționezi sa îl iei.

Perioada de monitorizare

Este vital să continui cu monitorizarea medicală cât ești sub tratament antidepresiv.

Recăderile sunt obișnuite. Doctorul te poate sfătui să schimbi doza sau să încerci alt antidepresiv în caz de recădere.

Fii sigur că ii spui doctorului despre orice schimbare majoră în viața ta, cum ar fi pierderea serviciului, alta afecțiune medicala sau sarcina.

Mituri despre antidepresive

Unele persoane se îngrijorează că antidepresivele îi pot face să nu mai simtă nimic („roboțel”). Adevărul este că antidepresivele ameliorează sentimentele de tristețe dar nu vor elimina toate emoțiile tale.

Alt mit este ca vei fi nevoit(ă) să iei medicamente toată viața. O durată obișnuită pentru tratamentul cu antidepresive este, în medie, de 6-12 luni. Antidepresivele nu dau dependenta fizica dar nu trebuie oprite brusc niciodată.

Beneficiile psihoterapiei

A face psihoterapie în timpul tratamentului cu antidepresive este cel mai eficient mod de a trata depresia (demonstrat științific).

Tipurile de psihoterapie: terapia cognitiv-comportamentala care se centrează pe gândurile și comportamentele  negative sau psihoterapia interpersonală care se focalizează pe relațiile cu ceilalți.

Depresia și exercițiul fizic

Exercițiile fizice eliberează endorfine și alte substanțe chimice care sunt implicate în creșterea dispoziției și în scăderea ratei depresiei.

Câteva studii sugerează că exercițiile fizice regulate, fără medicație, sunt un tratament eficace pentru depresia ușoară. De asemenea, pot ajuta tratamentul antidepresiv sa fie mai eficient.

Când termini cu antidepresivele?

Doctorul tău te va ajuta să stabilești momentul exact când trebuie să oprești antidepresivele. Oprirea bruscă poate cauza efecte nedorite sau chiar recăderea.

Cel mai bine este sa stabilești cu doctorul un program de scădere treptată a dozelor de antidepresive.

Deschiderea unui cabinet medical: episodul 5 – CJAS

Încet-încet, după aproape 6 săptămâni, aveam gata  documentele de bază pentru a solicita  încheierea contractului cu CJAS.

În ceea ce privește relația cu CJAS nu am ce comenta, toate actele au fost disponibile on-line: solicitări, standarde, anexe, declarații, etc.

Am fost surprinsă să aflu că la CJAS sunt 2 pași: întâi evaluarea și apoi contractarea. Evaluarea a fost destul de simplă – ca dosar. Doar cu asigurarea cabinetului am avut o problemă – mie mi s-a părut normal să închei asigurarea cu 1 ianuarie  când era programată deschiderea dar, conform prevederilor legale, cabinetul nu poate fi evaluat fără să aibă asigurarea activă la data evaluării!!! De ce? Eu nu am înțeles.

Și mai e taxa de evaluare a cabinetului care se plătește la CJAS. Doar 1000 de lei. În rest, totul bine –  a durat mai puțin de o săptămână.

Să citiți și standarde_MF_MS_CM_CM_DT_CS.

Cu evaluarea gata am început contractarea – element esențial pentru funcționarea cabinetului de psihiatrie.

 

Bineînțeles că citisem cu ceva timp înainte aceste cerințe ca să fiu pregătită dar, evident, am scăpat din vedere ceva: declarațiile de la ANAF. Am avut o întârziere de câteva zile pentru că am umblat la 2 birouri și am făcut 2 cereri: pentru persoana fizică și pentru firmă. Câteva drumuri la ANAF și câteva zile întârziere!

Una peste alta, cu multe emoții, am reușit să am SEMNAT contractul cu CJAS astfel încât să încep activitatea cu 01 ianuarie 2018.

Concluziile acestei etape (DESCHIDEREA CABINETULUI) – în episodul viitor